閣下於過去12個月的情況回答以下問題:
1. 你有使用醫療原因以外的其他藥物
2. 你有濫用經醫生處方的藥物
3. 你在同一段時間內曾濫用超過一種藥物
4. 你能一星期不濫用藥物
5. 當你想要停止濫藥的時候,你總是能夠停止
6. 即使你停止濫藥一段時間,仍然會出現眼前昏黑或產生幻覺
7. 你曾因濫藥而感到不安或懷有罪疚感
8. 你的父母或伴侶曾責備你濫用藥物
9. 你曾因濫藥而導致你與父母或伴侶出現問題
10. 你曾因濫藥而失去朋友
11. 你曾因濫藥而忽略家人
12. 你曾因濫藥而導致在工作或學校內遇到麻煩
13. 你曾因濫藥而影響學業或工作
14. 你曾因濫藥而有打鬥行為
15. 你曾為了取得藥物而從事非法活動
16. 你曾因藏毒而被捕
17. 你曾因停止濫藥而感到不適(出現戒斷症狀)
18. 你曾因濫藥而出現健康問題(例如:失憶、胃痛、尿頻、鼻炎等)
19. 你曾因濫藥而向他人求助
20. 你曾因濫藥而接受戒毒治療